Zápis z panelové diskuze na Dni mladých lékařů 2017

Na Dni mladých lékařů, který se konal dne 25.11.2017 na půdě 3.LF UK v Praze, se uskutečnila panelová diskuze. Přizváni byli různorodí hosté. V tomto příspěvku si můžete přečíst zápis z toho nejzajímavějšího, co v diskuzi padlo.

Autor: Jan Biskup

Hosté

prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, prorektor UK pro zahraniční styky a mobilitu, předseda nově ustanovené vzdělávací rady MZČR
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., přednosta Urologické kliniky 2. LF UK, člen vzdělávací rady MZČR
MUDr. David Kasal, poslanec PČR za hnutí ANO, primář Nemocnice Chrudim
MUDr. Lukáš Velev, MHA, ředitel Nemocnice Jihlava
Mgr. Zbyněk Podhrázký, ředitel odboru vědy a lékařských povolání MZČR
JUDr. Petr Šustek, Ph.D., odb. asistent PrF UK, advokát, specialista v obou zdravotnického práva
MUDr. Jiří Šedo Ph.D., předseda spolku Mladí lékaři

Moderátor: MUDr. Martin Kočí, místopředseda spolku Mladí lékaři

Obecné dotazy na kompetence ve zdravotnictví

MUDr. Martin Kočí, předseda spolku Mladí lékaři zahajuje diskusi na téma kompetencí začínajících lékařů při výkonu jejich povolání. Nastoluje problematiku odborného dozoru nad prací lékaře bez atestační zkoušky a táže se, co přesně by mělo být obsahem vyhlášky, která bude specifikovat rozsah kompetencí neatestovaných lékařů. Jaké konkrétní úkony by měl mladý lékař provádět sám a jaké by měl provádět pod dozorem?

Profesor MUDr. Jan Škrha, DrSc, MBA, prorektor UK pro zahraniční styky a mobilitu a předseda nově ustanovené vzdělávací rady MZČR, v úvodu debaty vzpomíná na své vlastní studium. Podle něj je při stanovování kompetencí především nutné vycházet z dovedností, které má lékař po absolvování vysokoškolského studia. Jako příklad uvádí podávání injekcí, komunikaci s pacientem. Fázi přerodu medika do role lékaře vnímá jako složitý úkol. Srovnává systém adaptace v šestém ročníku lékařské fakulty v tzv. praktickém roce, který je běžně závěrečným rokem studia v západních zemích, s adaptací až přímo na pracovišti a zastává názor, že vhodnější je adaptace až při samotném výkonu lékařského povolání.
Dále pan prorektor Škrha uvádí, že si je plně vědom nejasného a zatím velmi obecného výkladu toho, co by mladý lékař měl po vystudování vysoké školy umět, ale specifikovat konkrétní výkony v jednotlivých specializačních oborech je podle něj velmi složité. Líčí, jak probíhalo jeho zasvěcování do práce internisty. „Primář se mnou chodil po oddělení a explicitně mi říkal: Toto smíš dělat, toto ne.“ Podle profesora Škrhy je u každého mladého lékaře třeba plně respektovat jeho individualitu. „Každý začátečník je kupříkladu jinak zručný,“ dodává.

MUDr. Jiří Šedo, Ph.D., onkolog a bývalý dlouholetý předseda spolku Mladí lékaři, slovům pana prorektora Škrhy částečně oponuje a tvrdí, že by skutečně katalog kompetencí sepsán být měl a to včetně jejich přesných specifikací. „Mělo by být jasně dáno, které úkoly mladému lékaři během atestační přípravy přísluší. Nemělo by jít o konkrétní výkony, ale spíše o stanovení a specifikování odpovědnosti mladého lékaře za samostatné vyšetřování pacientů, psaní propouštěcích zpráv atp.“ Zároveň zdůrazňuje, že by mělo být jasně definováno, jaké výkony má umět provádět lékař po škole. V souvislosti s vydáváním vysokoškolských logbooků s povinnými výkony v rámci jednotlivých předmětů provedl Dr. Šedo šetření mezi jeho pěti mladými kolegy. Ptal se, kdo z nich skutečně prováděl výkony specifikované v těchto logboocích. Prováděl je jeden z pěti lékařů.

Do diskuse vstupuje MUDr. David Kasal, poslanec Parlamentu České republiky za hnutí ANO a primář Nemocnice Chrudim. Táže se, čeho přesně chceme během výchovy mladého lékaře docílit a na svou řečnickou otázku v zápětí odpovídá: „Chceme docílit, aby se lékař uměl postarat o pacienta. Já sám si dovedu představit katalogy výkonů, ale vnímám individualitu jednotlivých pracovišť spojenou s individualitou rozsahu péče, která je poskytována. Tudíž budou i kompetence na jednotlivých pracovištích poněkud odlišné.“ Dále zdůrazňuje dominantní roli školitele a vztahu školitele a jeho žáka. Na školiteli závisí, co bude mladý lékař smět provádět.

Profesor Marek Babjuk, CSc., přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a člen vzdělávací rady MZČR, si v reakci na předřečníky není filosoficky jist, zda je možné vše napsat do vyhlášky a dále navazuje otázku pana poslance Kasala týkající se výchovy mladých lékařů. „Neustále se posouvá hranice schopnosti mladého lékaře rozhodovat. A zásadně důležité je to, že on musí chtít rozhodovat! Po nástupu do výkonu praxe je schopen odebrat anamnézu, provést fyzikální vyšetření, komunikovat, následně se učí KPR. Mladého lékaře proto není možné udusit dozorem, je tedy nutné, aby mu byla dána volnost v jeho chuti rozhodovat.“

Podle MUDr. Lukáše Veleva, MHA, chirurga a ředitele jihlavské nemocnice, by poslední ročník lékařské fakulty měl být spíše prvním ročníkem kmene. V souladu s názorem prof. Škrhy zdůrazňuje individualitu každého nastupujícího lékaře. „Každý je jiný, někdo rychlý, někdo je pomalý, proto není možné kompetence ve vyhlášce explicitně specifikovat.“

Mgr. Zbyněk Podhrázký, právník a ředitel odboru vědy a lékařských povolání MZČR, nabízí svůj pohled „zvnějšku systému“. Dle jeho názoru tkví problém v tom, že lékaři samotní nejsou v názorové shodě ani uvnitř oboru jako takového, ani v rámci jednotlivých odborností. Proto je pro něj, jako pro zástupce ministerstva, tak složité systém adekvátním způsobem nastavit. „Není to tedy otázka právních problémů, ale otázka odborná.“ Volá po dohodě zástupců jednotlivých odborností mezi sebou a dodává, že existují i interní kompetenční spory v rámci medicínských organizací jako je ČLK a odborné společnosti.
To, že nastavení kompetencí skutečně není otázka právní, nýbrž otázka odborná, potvrzuje i JUDr. Petr Šustek, Ph.D., advokát a odborný asistent Právnické fakulty UK v oboru zdravotnického práva. Z jeho externího pohledu vnímá volání mnoha lékařů po praktičtější výuce na lékařských vysokých školách.
Profesor Marek Babjuk se v závěru diskuse ohledně kompetencí vrací k tématu praktického roku mediků. Ten je dle jeho názoru možné zavést i přes rozdílné systémy vzdělávání na jednotlivých lékařských fakultách. „Narážíme ovšem na mnohé právní překážky – kupř. přihlašování do informačních systémů nemocnic. Proto je úkolem právníků, aby tyto problémy ošetřili.“

Jaké kompetence má mít mladý lékař, aby mohl začít sloužit? Je vhodné, aby byly tyto kompetence přesně specifikovány?
Profesoři Škrha i Babjuk se shodují, že stanovení kompetencí pro první službu je opět přísně individuální s respektováním místních poměrů na pracovišti. Souvisí to zároveň i s postupným přebíráním odpovědnosti začínajícího lékaře. Podle prof. Babjuka je systém „na papíře“ nastaven dobře. K přebírání zodpovědnosti lékařů dodává, že on zažil za svou kariéru mnoho lékařů, kteří odpovědnost za své rozhodování nikdy nepřevzali. „Celý lékařský život je o určité statečnosti ve službách a předávání zodpovědnosti.“
MUDr. Martin Kočí uvádí k problematice kompetencí konkrétní případ:
Bylo vyšetřeno dítě a neatestovaným lékařem stanovena diagnóza Kawasakiho syndromu, primář s diagnózou nesouhlasil, pročež odmítl podat léčbu, dítě se následně zkomplikovalo a dostalo se do přímého ohrožení života.
Kdo nese v tomto případě odpovědnost za jeho zdravotní stav? Sekundář či primář?
Dle advokáta JUDr. Petra Šustka, PhD. v tomto případě nese odpovědnost primář oddělení.

Problematika konkrétního případu z FN Plzeň, kdy došlo k chybě při diagnostice AIM s následným úmrtím pacienta

pozn.: Mladá lékařka s několikaměsíční praxí vyšetřovala na centrálním příjmu Fakultní nemocnice Plzeň 45-ti letého pacienta pro bolesti na hrudi. Nález na EKG byl vyhodnocen jako fyziologický, pacient následně v čekárně opakovaně kolaboval, bylo natočeno další EKG, které bylo opět hodnoceno jako fyziologické, mladá lékařka pacienta konzultovala telefonicky se dozorující starší lékařkou, která se nedostavila ke kontrole EKG. Pacient byl propuštěn. Dalšího dne se dostavil do ordinace PL, kde zemřel na následky selhání srdce při AIM, který byl nalezen i na elektrokardiogramech provedených předchozího dne ve FNP.

Má absolvent v příjmové ambulanci samostatně rozhodovat o akutním infarktu myokardu? Je zodpovědný za své rozhodnutí?

„Absolvent jistě o diagnóze rozhodovat má, ale vždy musí mít k dispozici staršího lékaře, který správnost jeho závěru potvrdí,“ říká urolog prof. MUDr. Marek Babjuk, Csc. „V tomto případě se jedná o flagrantní selhání systému. Mladá lékařka měla nárok na chybu, volala staršího, ale on odmítl přijít.“ Profesor Babjuk zdůrazňuje právní odpovědnost školitele za provedené rozhodnutí. „Zároveň nese odpovědnost osoba, která celý tento systém řídí.“
Prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., děkan 3. LF UK zcela souhlasí a dodává, že v současné době jsou často v nemocnicích špatně nastavené systémy práce, a ty mohou generovat takovéto chyby. Konkrétně se jedná o velké množství práce ležící na bedrech mladých lékařů. „Dnes nefungují pohotovosti, kde sloužili praktičtí lékaři, v průběhu noční služby přichází mnoho případů, mladý lékař se vůbec nevyspí. A za tento současný stav jsou zodpovědni primáři, ředitelé nemocnic a zároveň krajští zdravotničtí radové. Oni jsou zodpovědni za kvalitu poskytované zdravotní péče.“
JUDr. Petr Šustek dodává, že pokud mladý lékař participuje na patologicky nastaveném systému v konkrétním zdravotnickém zařízení, je právně zodpovědný za chyby, které v něm vzniknou. „Právě kvůli špatně nastaveným systémům odpovědnosti v nemocnicích mnoho lidí odchází do zahraničí, tedy tam, kde jsou zdravotnické systémy nastaveny lépe.“
K případu mladé lékařky říká, že v žádném případě nemůžeme zrušit její odpovědnost. „Primární odpovědnost je jednoznačně na straně starší lékařky vykonávající odborný dohled, ale mladou lékařku nelze vyvinit. Vystudovala vysokou školu a je proto odborně způsobilá k výkonu povolání, což se pojí s odpovědností za učiněné rozhodnutí.“

Co tedy měla tato mladá lékařka udělat jinak?

„Mladý lékař si vždy musí dát pozor na odběr anamnézy“, říká Prof. Jan Škrha. „V případě Plzeňské nemocnice se jednalo o relativně mladého pacienta, navíc sportovce, který udával ke svému věku neobvyklé obtíže, měl bolesti na hrudi, v ordinaci opakovaně kolaboval. Já jako mladý lékař bych konzultoval vedoucího služby, který byl vždy ochotný přijít. Potom bych řešil problém tak, že by dal pacienta k observaci.“ S tím zcela souhlasí pediatr a poslanec MUDr. David Kasal: „Pokud by starší lékař odmítl přijít a já bych měl jako mladý lékař přesto pochybnost o jeho zdravotním stavu, tak bych takovéhoto člověka observoval.“
JUDr. Šustek, Ph.D. však varuje, že lékařka z FN Plzeň bohužel pochybnost neměla.
Podle Dr. Šustka měla hlavně „udělat jinak“ to, že zkrátka měla poznat akutní infarkt myokardu. Opět uvádí, že každý z přítomných mladých lékařů má odbornou způsobilost. „Vy všichni zde přítomní jste vystudovali lékařskou fakultu, proto nesete sekundární odpovědnost.“ Z hlediska fungování systému měla dle jeho názoru mladá lékařka trvat na tom, aby starší lékařka přišla.

Je možné zodpovědně zpětně posuzovat takovéto chybné rozhodnutí?

Podle MUDr. Ondřeje Rennera, lékaře oddělení urgentního příjmu, je hodnocení tohoto případu ex post velmi složité. Lékař musí denně provádět diferenciálně diagnostické postupy, aby něco takového spolehlivě posoudit schopen byl. Profesor Babjuk s jeho názorem zcela souhlasí: „Ex post hodnocení je složité. V takovéto situaci přijdou vždy nakonec na řadu znalecké posudky. Stav našeho posudkového lékařství katastrofický. Myslím si, že důležitým faktem v uvedeném případu je to, že mladá lékařka udělala nějaký závěr. Sice chybný, ale tím se učí.“

Jaké jsou zkušenosti přítomných hostů s prováděním výkonu odborného dozoru?

Pro chirurga a ředitele Nemocnice Jihlava MUDr. Lukáše Veleva, MBA je extrémně důležité, kdo z mladých lékařů mu volá. Jakou důvěru má v úsudek toho konkrétního lékaře. „Pokud mi volá lékař, kterému věřím, a sdělí mi, že má negativní nález, pak tomuto tvrzení věřím.“ Zároveň si je plně vědom faktu, že za rozhodnutí mladého lékaře přebírá přijetím informace odpovědnost a uvádí, že by si v případě chyby mladého lékaře a následného soudního sporu za převzetím odpovědnosti stál.
MUDr. David Kasal, pediatr a poslanec, souhlasí s ředitelem Velevem a zdůrazňuje, že na jeho vlastním oddělení v Nemocnici Chrudim, které je velmi malé a slouží zde jeden lékař, je velice důležité, aby on sám všechny sloužící lékaře velmi dobře znal. S tím souvisí fakt, že délka doby, od které nechává lékaře sloužit, je přísně individuální. Zmiňuje příklad lékařky, kterou nechal sloužit až po třech letech práce na oddělení.
„Absolutně si nedokážu představit odborný dozor na pracovišti, kde slouží jen jeden lékař bez atestace,“ kontruje ředitel Velev.
MUDr. Martin Kočí uvádí příklad amerického systému, kde mladý lékař nesmí sám bez verifikace rozhodovat nic. V souvislosti s tím dodává, že v USA je mladý lékař v pozici rezidenta, je tudíž na rozdíl od mladého lékaře v České republice na oddělení navíc a na jeho bedrech nevisí tíha velkého množství vlastní práce, za kterou je zodpovědný.

Dotazy z publika

1. Jakým způsobem má lékař postupovat, pokud starší kolega odmítne přijít?

Dle názoru JUDr. Šustka je třeba danou skutečnost především zapsat do zdravotnické dokumentace.

2. Jakým způsobem má lékař postupovat, pokud je odmítnuto konsilium?

„Postupovat zcela stejným způsobem,“ říká Dr. Šustek. Zapsat to do zdravotnické dokumentace. Toho názoru je i ředitel Velev. „Do dokumentace je třeba napsat, že byl informován vedoucí či konsiliář a odmítl přijít. „Piště ty záznamy tak, že je píšete pro právníka a ne pro kolegu,“ vyzývá přítomné mediky a lékaře v publiku. „Navíc tam vždy piště, proč jste se rozhodl, tak jak jste se rozhodl.“ Zdůrazňuje, že zásadní je uvést, z jakého důvodu dotyčný lékař dospěl k určitému závěru. To je zároveň zásadní při následném eventuálním soudním sporu.
S tím zcela souhlasí advokát Petr Šustek: „To, co je ve zdravotnické dokumentaci se stalo. Zdravotnická dokumentace je skvělý obhájce, pokud je dobře vedena. Naopak to, co ve zdravotnické dokumentaci není, se musí následně doprokazovávat. Špatná diagnóza není sama o sobě pochybením, je ale potřeba i tuto špatně stanovenou diagnózu zdůvodnit.“
Profesor Babjuk si není jist, zda je smyslem psát zdravotní dokumentaci tak, že ji bude číst právník. On ji píše pro kolegy a pro ně ji píše logicky, tak aby byli pacienti dobře léčeni.

Kdo má nést náklady na vzdělávání mladých lékařů?
„Má je nést zaměstnavatel,“ říká ředitel Velev. „Mladý lékař sice jezdí po kolečcích, ale pořád je zaměstnancem zaměstnavatele.“ To, že mladý lékař odejde po atestaci, vnímá sice z pozice ředitele nemocnice jako velký problém, ale je třeba ho řešit partnerskou formou. Udává, že v nedávné době několik čerstvě atestovaných lékařů opustilo jeho pracoviště, přestože byl přesvědčen, že byli během atestační přípravy spokojeni a nebyli vázáni kvalifikační dohodou. Odešli do jiných nemocnic, přestože jim po atestaci nabízel podstatné zvýšení platu. K problematice kvalifikačních dohod dodává, že by nikdy po zaměstnanci nepožadoval vrácení platu z důvodu ukončení atestační přípravy v jeho nemocnici.