Zdroj: www.tribune.cz
Autor: MUDr. Jiří Šedo
Vedení Ministerstva zdravotnictví na začátek léta načasovalo připomínkování návrhu novely zákona o vzdělávání lékařů (zákon č. 95/2004 Sb.), který může na řadu let zásadně změnit budoucnost řady specializací.
Cílem novely měla být původně stabilizace systému vzdělávání lékařů, který prodělal od doby schválení zákona v roce 2004 řadu změn. Výsledek však bude možná zcela opačný – současný návrh novely je poměrně velkým experimentem, který může systém výrazně rozkolísat.
Není žádným tajemstvím, že způsob připomínkování novely zákona rozhodně nebyl férový. Proti kontroverzní novele s celou řadou změn se očekával velký odpor z celé řady míst, proto MZ návrh novely nechalo prosvištět zúženým a zkráceným připomínkovacím řízením na začátku léta a zřejmě doufalo, že nejhlasitější kritiky utiší nebolestivými kompromisy, další nestihnou svoje připomínky dodat, a někteří odjedou spokojeně na dovolenou a novelu začnou diskutovat, až bude pozdě. Jak vidíme, strategie docela úspěšná. Mezi odbornou veřejností a na stránkách zdravotnického tisku se objevily pouze sporadické hlasy některých odborných společností, zcela však chybí řádná diskuze, která by se u novely zákona s tak rozsáhlými dopady dala očekávat.
Je pravda, že v novele zákona jsou určité body, které mohou přispět ke kultivaci prostředí v ČR a které mohou zlepšit postavení části mladých lékařů v oblasti pracovně-právní. Zde se však nemůžeme ubránit skepsi, protože všichni dobře víme, jak se zachází se zákoníkem práce a podobnými normami v českých nemocnicích – dodržují se pouze v těch bodech, kde se to hodí a kde to moc nebolí. Jako příklad mohou sloužit ustanovení o limitech přesčasů pro lékaře apod.
Zkouška po kmeni
Budoucí mladí lékaři celkově nad novelou vůbec nemají důvod jásat a to by neměli ani pacienti. Novela totiž počítá se zavedením nové zkoušky, kterou bude podmíněno završení vzdělávání v tzv. základním kmeni (po 2letech praxe) – jde tedy o jakousi náhradu dřívější 1. atestace, která se skládala přibližně po 2,5 letech praxe. Zařazení zkoušky by se na první pohled mohlo zdát jako dobrá věc, snaha o zlepšení teoretických znalostí lékařů v přípravě by byla záslužná, ale o to ve skutečnosti zřejmě vůbec nejde.
Za těmito odstavci lze spíše tušit snahu MZ a dalších zainteresovaných skupin o zvýšení kompetencí lékařů ihned po kmeni, tedy po dvou letech přípravy, a tím vyřešit nedostatek atestovaných lékařů v nemocnicích. Lékaři po kmeni budou jednoduše vykonávat činnosti aktuálně designované pouze lékařům atestovaným a to za pouze formálního dohledu těchto zkušenějších lékařů. V textu novely jako takové se toto přímo toto nedočteme, ale je zřejmé, že k rozšíření kompetencí pravděpodobně budou směřovat navazující vyhlášky.
Co konkrétně můžeme čekat? Nejčastěji zřejmě půjde o pohotovostní služby, do kterých budou ještě ve větší míře než dosud nasazování neatestovaní lékaři. Kdo z nás by si ale přál být kompletně ošetřován lékařem bez patřičných zkušeností po dvou letech praxe? Pomůže snad lékařům teoretická zkouška v tom, aby dokázali lépe řešit akutní stavy? Je přece zjevné, že české vysoké školy produkují absolventy s relativně slušnými teoretickými znalostmi, ale stále selhávají v praktické přípravě budoucích lékařů – absolventi jednoduše nemají patřičný klinický trénink a získávají ho až po nástupu do zaměstnání v nemocnicích tzv. bojem, tedy nasazením do plného provozu aniž by pro ně byl v těchto zařízeních připravený patřičný tréninkový systém.
Dokáže si snad někdo představit, že absolvent teoretické výuky letectví přijde k letadlu plnému pasažérů a kapitán s dvouletou praxí mu řekne: „Dnes se strojem poletím já, ty se budeš dívat, ale příští týden už letíš ty! Neboj, všechno ti vysvětlím za letu!“ Přitom toto je zcela běžná praxe ve zdravotnictví – pouze místo pasažérů jsou na postelích pacienti….
Ano, i dnes je běžnou praxí, že je v nemocnicích porušována vyhláška o minimálním personálním zabezpečení zdravotních služeb a mladí absolventi jsou nasazování do pohotovostních služeb i v provozech s jednotkami intenzivní péče. Nový zákon a navazující předpisy by však mohly tuto praxi částečně zlegalizovat na vlně nadšení z návratu dvoustupňového atestačního vzdělávání, na který mnozí s nostalgií vzpomínají, aniž by si uvědomovali, jak moc se toho od té doby změnilo a dvoustupňový systém není žádným lékem na současné problémy.
Redukce základních oborů
Připomínek k novele zákona dodali Mladí lékaři celou řadu, ale je potřeba znovu upozornit na to, že zákon se zdaleka netýká jenom mladých lékařů jako takových, ale v případě schválení ohrožuje fungování řady specializací. Novela zákona chce totiž také zredukovat počet základních oborů tím, že z některých oborů se stanou až obory nástavbové (seznam platný ve verzi návrhu rozeslané k připomínkování, je uveden v tabulce).
Jedná se především o většinu interních specializací – tedy o gastroenterologii, nefrologii, endokrinologii a diabetologii, revmatologii, angiologii, geriatrii a pneumologii. Příprava v těchto specializacích by byla zahájena až po složení atestační zkoušky z vnitřního lékařství po 5 letech praxe.
Aniž by člověk musel podléhat lobbingu postižených odborných společností, je zřejmé, že tímto opatřením se výchova specialistů výrazně zkomplikuje, což zákonitě povede k nedostatku odborníků v těchto nástavbových oborech. Nejde jen o prodloužení minimální délky přípravy, která se tímto prodlouží podle našich předpokladů u většiny oborů na 6-8 let, ale i o to, že specialisty v těchto oborech budou čekat navíc dvě teoretické zkoušky (viz zkouška po kmeni). Systém navíc čekají další výzvy: počet absolventek medicíny dnes až 3x převyšuje počet absolventů, můžeme se taktéž dostat do velké kolize s jejich „reprodukčními očekáváními“.
Velký otazník také visí nad tím, kde by měli lékaři absolvovat vlastní specializační výcvik z vnitřního lékařství. Řada pracovišť je totiž akreditována pouze na konkrétní interní specializaci, například na pneumologii nebo nefrologii, nikoliv na samotné vnitřní lékařství.
Lékaři se zájmem například o pneumologii by tak museli absolvovat téměř 3 roky specializačního výcviku na jiném pracovišti s akreditací pro vnitřní lékařství – ta však nebudou mít kapacitu ani prostředky na to, aby připravovaly specialisty do všech takových nástavbových oborů. Opačné řešení, tedy že se rozšíří akreditace pro vnitřní lékařství i pro tato úzce specializovaná pracoviště, by zcela popíralo samotnou hlavní myšlenku novely zákona. Pravděpodobnější ovšem je, že pracoviště budou falšovat potvrzení o praxi v ještě větší míře, než je tomu dnes ….
Především u interních specializací mohou být různé názory – zajisté se najde řada zastánců posílení role všeobecné interny na úkor interních specializací a některé argumenty znějí logicky. Řádná diskuze však na toto téma vůbec neproběhla a navíc je zřejmé, že nikdo řádně neanalyzoval dopady tak zásadní reformy. Nehledě na to však novela v tomto bodě zcela popírá svoje původní zadání. Pokud totiž měla nová norma zastabilizovat systém vzdělávání, nemůže obsahovat tak dramatické změny ve struktuře oborů – to je zcela zásadní rozpor.
Nelze ale pominout ten fakt, že systém vzdělávání v celé Evropě už řadu let směřuje zcela opačným směrem a v zemích EU je většina zmiňovaných oborů vedena jako obory základní.
Velké problémy jsou tedy dva: s novelou by se zpřetrhala kontinuita vzdělávacího systému v ČR a zároveň bychom se výrazně odchýlili od směru ostatních zemí EU, což může přinést časem velmi neblahé důsledky.
Jaké mohou být důsledky pro pacienty? Poměrně drastické a to hlavně v menších městech okresního typu, kde jsou specialisté typu gastroenterologa nebo třeba endokrinologa zcela nezbytní. Vzpomeňme například fakt, že v ČR zdravotní pojišťovny a SÚKL důsledně již řadu let vytváří rigidní systém oborové preskripce, kdy je předpis velké části běžně užívaných léků vázán pouze na konkrétní subspecializaci. Pokud se v ČR zásadně navýší počet všeobecných internistů na úkor diabetologů, uvolní se pro ně preskripce všech antidiabetik? Budou moci také všichni internisté provádět kolonoskopie? Nebo tyto činnosti převezmou chirurgové, kteří s nárůstem poměru absolventek mají problém s výchovou svého vlastního „dorostu“? To je celá řada otázek, na které zatím nikdo nedal odpověď, ale hlavně je zatím nikdo ani vážně nepoložil….
Nevhodný způsob projednávání zákona
Radiační a klinická onkologie by se měly po více než 30 letech samostatné existence sloučit do jednoho oboru nazvaného onkologie, aniž by se těchto odborných společností někdo dopředu ptal na jejich názor…. aniž by měly šanci prodiskutovat například to, jaký chtějí kmen. Dříve než výbory společností zasedly, už byl konec připomínkového řízení.
V médiích bylo už prezentováno navrhované zrušení dětského praktického lékařství, oboru urgentní medicína a traumatologie. Nukleární medicína také možná padne za oběť škrtům….
Mezi tím ale také uniká zdánlivý detail, který bude mít svoje důsledky. Jedná se o to, že seznam oborů s uvedením jejich minimální délky vzdělávání včetně kmenů bude taxativně stanoven ne ve vyhlášce, ale přímo v zákoně. Tím se výrazně ztíží možnost jakýchkoliv úprav, jejichž potřebnost ukáže čas – obzvláště u takto prosazovaného zákona. Vyjma samotného seznamu oborů by bylo racionální všechny ostatní údaje přesunout do vyhlášky, třeba z toho důvodu, aby se délka vzdělávání mohla měnit v návaznosti na evropské předpisy – délka vzdělávání v oborech je totiž klíčová pro uznávání specializací uvnitř EU.
Může zákon přinést pozitivní změnu?
Ve výčtu problematických ustanovení této novely bychom mohli pokračovat. Přitom návrh předpisu na druhou stranu vůbec neřeší podstatu většiny problémů ve specializačním vzdělávání. Jedná se v prvé řadě o podfinancovaný systém rezidenčních míst, který navíc postrádá jakoukoliv kontrolu kvality. Vzdělávání tak z velké části leží na bedrech samotných nemocnic – ty však mají jiné priority, hlavně co se týče bezprostředního zajištění provozu, a kvalita vzdělávání mezi ně většinou nepatří …
Co říci závěrem? Prosazovat tímto způsobem zákon v tak klíčové oblasti, jako je příprava budoucích specialistů, proti odporu řady odborných společností a bez snahy o dosažení alespoň rámcového konsenzu, je jednoduše hazard. Původně dobře myšlená opatření mohou celý systém vzdělávání velmi snadno rozvrátit místo toho, aby ho po letech převratných změn konečně zastabilizovaly.
MUDr. Jiří Šedo, Ph.D.
Mladí lékaři, r.s.
předseda
| Základní obory vzdělávání dle aktuálně platných vyhlášek 286/2013 a 8/2014 | Základní obory vzdělávání dle návrhu novely zákona rozeslané MZ dne 12.6.2015 | |
| 1. alergologie a klinická imunologie | alergologie a klinická imunologie | |
| 2. anesteziologie a intenzivní medicína | anesteziologie a intenzivní medicína | |
| 3. angiologie | X | |
| 4. cévní chirurgie | X | |
| 5. dermatovenerologie | dermatovenerologie | |
| 6. dětská a dorostová psychiatrie | X | |
| 7. dětská chirurgie | X | |
| 8. dětská neurologie | X | |
| 9. dětské lékařství | pediatrie | |
| 10. endokrinologie a diabetologie | X | |
| 11. gastroenterologie | X | |
| 12. geriatrie | X | |
| 13. gynekologie porodnictví | gynekologie a porodnictví | |
| 14. hematologie a transfuzní lékařství | hematologie a transfuzní lékařství | |
| 15. hygiena a epidemiologie | hygiena a epidemiologie | |
| 16. chirurgie | chirurgie | |
| 17. infekční lékařství | infekční lékařství | |
| 18. kardiochirurgie | kardiochirurgie | |
| 19. kardiologie | kardiologie | |
| 20. klinická biochemie | klinická biochemie | |
| 21. klinická onkologie | onkologie | |
| 22. lékařská genetika | lékařská genetika | |
| 23. lékařská mikrobiologie | lékařská mikrobiologie | |
| 24. nefrologie | X | |
| 25. neurochirurgie | neurochirurgie | |
| 26. neurologie | neurologie | |
| 27. nukleární medicína | X | |
| 28. oftalmologie | oftalmologie | |
| 29. ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí | ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí | |
| 30. otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku | otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku | |
| 31. patologie | patologie | |
| 32. plastická chirurgie | plastická chirurgie | |
| 33. pneumologie a ftizeologie | X | |
| 34. pracovní lékařství | x | |
| 34. praktické lékařství pro děti a dorost | X | |
| 36. psychiatrie | psychiatrie | |
| 37. radiační onkologie | onkologie | |
| 38. radiologie a zobrazovací metody | radiologie a zobrazovací metody | |
| 39. rehabilitační a fyzikální medicína | rehabilitační a fyzikální medicína | |
| 40. revmatologie | X | |
| 41. soudní lékařství | soudní lékařství | |
| 42. traumatologie | X | |
| 43 urgentní medicína | X | |
| 44. urologie | urologie | |
| 45. vnitřní lékařství | vnitřní lékařství | |
| 46. všeobecné praktické lékařství | všeobecné praktické lékařství | |
| Pozn. Obory označené „X“ by měly být podle novely zákona vyřazeny ze seznamu základních oborů | ||