Zkušenosti s britským zdravotnickým systémem NHS – Dr. James Andronicus

Čas od času se na kanálech Spolku Mladí lékaři objeví příspěvek s dotazem na zkušenosti ze zahraničí. Chtěl bych s vámi sdílet své zkušenosti s britským zdravotnickým systémem NHS.

Na papíře vypadá systém v NHS velmi působivě, ale po krátké pracovní zkušenosti si uvědomíte, že nefunguje tak, jak by měl. To je způsobeno nedostatkem peněz, špatným managementem a kulturním selháním.

Standard péče o pacienty je obvykle přijatelný, ale NHS přežívá jen díky zdravotnickému personálu, který tvoří páteř systému.

1.) Nemocnice a lidé
Pracoval jsem ve dvou velkých nemocnicích (tzn. s více než 1000 lůžky):
• Queen Alexandra Hospital (QAH) v Portsmouthu
• King’s College Hospital (KCH) v Denmark Hill v Londýně

Obě jsou terciárními centry a díky tomu mají více financí než ostatní nemocnice a teoreticky i lepší personální obsazení. Lékaři se zkušenostmi mi potvrdili, že je zde více lékařů než v typických nemocnicích ve Velké Británii. To bylo pro mě i další nastupující lékaře překvapivé, protože jsme neměli pocit, že by zde bylo dostatek lékařů. Slyšel jsem příběhy od jiných lékařů, jak špatná je situace s personálem jinde ve Velké Británii a jak je to nebezpečné pro lékaře i pacienty.

V KCH na odděleních jsem potkal pouze jednu sestru z Anglie, zbytek byl z Afriky a Filipín. Anglické sestry byly především na pohotovosti. Sestry v NHS to mají mnohem těžší než lékaři.

V obou nemocnicích je spousta lékařů z chudších zemí. Cizinci odvádějí dobrou práci, chtěl jsem jen poukázat na to, že místní lidé pravděpodobně nemají zájem pracovat v NHS.

Z ostatních anglicky mluvících zemí je v NHS málo lékařů, potkal jsem pouze:
• jednu Australanku, která měla anglické kořeny a studovala v Anglii, protože se nemohla dostat na medicínu v Austrálii.
• jednu Novozélanďanku
• jednoho Kanaďana
• nikoho z USA

Toto je kulturní selhání. A ti konzultanti neberou v úvahu, že mladí lékaři vidí své kamarády v jiných pracovních odvětvích, kteří mají lepší podmínky, například flexibilní pracovní dobu, možnost pracovat z domova, vyšší hodinovou mzdu, méně stresu atd. To přispívá k nízké morálce a má vliv na to, že lékaři odcházejí z NHS, buď do jiných odvětví v UK nebo do zahraničí.

Během pracovní zkušenosti v UK, mě několik mladých lékařů varovalo, abych nehlásil přesčasy, ale abych místo toho vybíral nemocenskou. Bohužel jsem se touhle radou neřídil a ve finále jsem zjistil, že měli pravdu. Konzultanti úplně nesnáší a nesouhlasí s tímto systémem hlášení přesčasů. Snažili se mě zastrašit a překročili profesionální hranice. Řekli mi věci, které by určitě neřekli na záznam. Konzultanti mají dostatečné páky na mladé lékaře. Schvalují jim dovolenou i studijní dovolenou a píšou zprávy o výkonu mladých lékařů. Právě proto skoro nikdo nehlásí přesčasy.

Status quo je ale šílený. Mladí lékaři se bojí ohlašovat přesčasy, takže místo toho zneužívají nemocenskou. Kvůli tomu, že nehlásí přesčasy, nemá zaměstnavatel žádnou zpětnou vazbu a nemá informace ani pobídku, aby zlepšil zdravotnický systém. Když lékaři zneužívají nemocenskou, zvyšuje se tlak na systém, protože lékař obvykle pošle email, že je mu špatně, a není čas ho nahradit.

Pokud je lékař čestný a nechce zneužívat nemocenskou, tak má smůlu. NHS není vůbec místem pro čestného lékaře.

Nechápu, proč lékař musí pracovat zadarmo. Když najímám kohokoliv, např. uklízečku, instalatére, účetního, platím jim za jejích práci. Pokud bych jim řekl, že jim zaplatím jen 70 %, zažalují mě za zbytek. Jejích argument by byl, že jsme měli dohodu/smlouvu a musím to dodržovat. Lékaři taky mají smlouvu s NHS, který říká, že májí nárok na odměnu z přesčasu.

Dobře taky vím, že pokud lékař udělá chybu, kvůli únavě, komora obžaluje lékaře a každý bude říkat, včetně konzultantů, „proč jste nehlásil přesčasy?“.

Nevěřím, že NHS nemá peníze na přesčasy, UK je šestá největší ekonomika na světě a mají jaderné zbraně a letadlové lodě.

Je to obrovský dvojitý standard. Představte si, že lékař bude chodit do práce o 15 minut později a odcházet o 15 minut dřív. Do týdne by dostal slovní varování, do měsíce písemné varování a nakonec možná padáka, případně mu na konci roku neobnoví smlouvu.

Dvě nejčastější taktiky konzultantů:
1. Obviní Vás za neefektivní pracovní výkon
Pokud jde o lékařsky faktor, který vedl k přesčasu, nemusí nic zaplatit. V mém případu jsem se o tom zmínil, že na mém oddělení každý mladý lékař dělá přesčasy a ať zkontrolují počítačové záznamy. Pak vůči mně tento argument používat přestali.

2. Dát Vám dovolenou místo peněz
Oficiálně se tomu říká: TOIL – „Time off in lieu“.
Když Vám plátí peníze za přesčasy, zvyšují se vaše průměrné týdenní hodiny a když jsou větší než 48 hodin, nemusí Vám jen platit peníze, ale i pokutu do fondu mládích lékařů. Na konci roku se mladí lékaři můžou rozhodnout, na co chtějí peníze z fondu utratit.
Nechtějí zaplatit dvakrát, takže Vám místo toho dají TOIL.

Podle pravidel Vám nesmí TOIL dát, pokud Vaše nepřítomnost vede k snížení personální obsazení pod bezpečný limit. Bohužel, většina lékařů o tomto pravidle nic neví a zaměstnavatel nikoho předem neinformuje.
Tahle taktika funguje moc dobře, protože když má lékař TOIL, má pocit viny, že zklame kolegy.

Exception Reporting by fungovalo, ale musel by to každý mladý lékař používat. Bohužel mezi mladými lékaři není žádné vůdcovství. Např na jednom oddělením, dvě nejzkušenější mladé lékařky, pravidelně a hrdě pracovali přesčas. Jedna (S4) to dělala, protože viděla sama sebe jako spasitele NHS a ta druhá (S5) to dělala, aby udělala dobrý dojem na konzultanty. Ostatní kolegové neposlouchali S1 lékaře jako jsem byl já před zkušenějšími lékařkami.

Nechápu tak silnou loajalitu takových lékařů. Dobře vím, že z hlediska zaměstnavatele jsem jen číslo, vlastně každý lékař, má unikátní číslo, stejně jako pacienti. Jsme všichni nahraditelní.

Baví mě práce lékaře, ale potřebuji také čas na odpočinek a zvládnutí svých osobních zodpovědností. Potřebuji čas na sebe, jak fyzicky, tak mentálně a duchovně. Taky si myslím, že když mám dostatek odpočinku, dokážu být lepším lékařem. Pokud je nutné dělat přesčasy, jsem připraven, ale očekávám, že budu mít adekvátní kompenzaci za obětovaný volný čas.

V příloze najdete vývojový diagram, který ukazuje, jak proces ohlášení a řešení neplánovaných přesčasů funguje. Pokud si myslíte, že to vypadá zbytečně komplikovaně, máte pravdu. Vytvořili to tak, aby to selhalo. Z každé zprávy budou mít školitele a primář víc práce. Sám jsem byl vyčerpaný z tohoto procesu řešení těch zpráv. NHS chce vypadat moderně a bezpečně ale zároveň, nechtějí zaplatit za neplánované přesčasy. Proto vytvořili tento systém, o kterém dobře vědí, že nefunguje v praxi.

Tato aplikace, kterou používáte na ohlášení přesčasů je na webu. Máte svoje uživatelské jméno a heslo. Je tam zbytečný počet otázek a zajímavě jedna z těch otázek je: „what steps did you take to resolve matters before escalation“. Je to taková divná otázka, protože Vás už jemně viní, že se to stálo. Každý den, ve kterém končíte později, musíte odevzdat zprávu. Představte si, že už je pozdě, jste vyčerpaný a máte hlad, a konečně jste ukončil práci, ale pak musíte udělat ještě jeden administrativní úkol, který vůbec není rychlý.

Dám Vám další příklad, „NHS klasiky“. V aplikaci je pole „školitel“  povinné a je to rozbalovací pole (nedá se zadat ručně). Školitel kolegyně nebyl v seznamu. Tak se ho na to zeptala, ale on nevěděl jak to řešit a neměl zájem. ITáci jí řekli, že se nestarají o seznam školitelů a opatrovník na její emaily neopověděl. Tak to vzdala.

11.) Opatrovník

V každé nemocnici jsou dva opatrovníci:
1. „Guardian of safe working“: stará se o dodržování bezpečných pracovních hodin pro lékaře. Musí být konzultantem. Dále v tomto textu „opatrovník“
2. „Freedom to speak up guardian“: stará se o stížnosti, které nebyly řešeny standardním postupem. Je to obvykle bývalá zdravotní sestra. Dále v tomto textu „opatrovnice“.

Když jsem začal mít problémy s neuznanými přesčasy, poslal jsem email opatrovníkovi. Vůbec mi neodpověděl, i když jsem poslal několik emailů. Nakonec jsem dostal odpověď tak, že jsem poslal email jemu a zároveň CC mým školitelům a manažerovi rozvrhu a zmínil jsem se o tom, že píšu již více než dva měsíce, a to bez odpovědi. Odpověď od něj byla diplomatická, v emailu nebylo nic užitečného. Angličané mají velký talent v diplomacii.

Pak jsem se obrátil na opatrovnici. Na začátku mi hněď odpověděla a chtěla víc slyšet. Potom jsem ty odpovědi už nedostával tak rychle. Snažil jsem se s ní domluvit schůzku, ale po několika měsících se to nestalo. Párkrát mi to zrušila ona a jednou jsem to zrušil já kvůli tomu, že jsem v ten den nebyl v práci. Nakonec mi nabídla schůzku přes Microsoft Team. Odmítl jsem tuto nabídku. Připadalo mi, že neměla moc zájem a ta schůzka by byla spíš o morální podpoře a nic konkrétního by se nevyřešilo.

Systém je vadný. Proč opatrovník musí být konzultantem? Většina konzultantů nevěří v ohlášení přesčasů. Pochybuji, že konzultant zakročí proti jeho kolegovi, který je i možná jeho kamarád. Navíc ten opatrovník dělal pro KCH 39 let. Taky pochybuji, že zdravotní sestra zakročí proti mocnému lékaři v organizaci.

Ti opatrovníci jsou spíš na vyřešení maličkostí, a nikoliv na vyřešení systémových problémů, které se dějí kvůli kulturním záležitostem.

Dobrým příkladem je jasná chyba ve výplatní pásce. V Portsmouthu jsem si všiml, že mi zapomněli platit příplatky za víkendy a dodatečné průměrné hodiny. Posílal jsem email personálnímu oddělení, ale typicky mě ignorovalo. Nakonec jsem napsal opatrovnici. Pak jsem do 48 hodin dostal email od vedoucí personálního oddělení s omluvou, že mi vůbec neodpověděli a že do dvou měsíců mi zaplatí.

Doufám, že si nějaký trend v NHS všímáte – všechno je na dlouho. Ignorují Vás co nejdéle. Dělají to těžké, abyste to vzdali.

12.) Vzdělávací programy
V rámci vzdělávacích programů Vám poskytnou elektronické portfolio.

To závisí na konkrétním programu, například Foundation Program (S1 & S2) poskytuje lékařům 12 dnů dovolené navíc (tzv. self development time) na práci na všem, co se netýká klinické praxe a je součástí programu.

V reálu budete potřebovat více než 12 dnů, ale alespoň je to něco.

Máte školitele (vzdělávání a klinické), kteří se obvykle o Vás příliš nezajímají.

Příklady neklinických úkolů zahrnují přípravu přednášek, klinické audity, projekty na zlepšení kvality a výzkum.

Přijde mi vtipné, jak se projektu na zlepšení kvality někdy věnuje tolik času, když už dávno všichni známe řešení – prostě potřebujeme více lékařů!

Klinický audit také představuje ztrátu času, protože příčinou určitých problémů bývá obvykle nedostatek lékařů a niěkdo to nechce upravití. Je to pro mě vtipné, jak jsem pozoroval, že tým lékařů musel věnovat tolik času auditu, i když jsem celou dobu věděl řešení, které musel vědět každý, ale musíme hrát hru NHS.

Výuka probíhá až třikrát týdně mezi 12:00 a 13:00 a obvykle je kvalitní. Někdy jsme dokonce dostali voucher na oběd v hodnotě 6,5 liber. Kvůli pracovní zátěži jsme však neměli moc času na účast na výuce. Když jsem pracoval na respiračním oddělení, byli jsme nuceni účastnit se výuky, což nás někdy zdrželo v práci a samozřejmě jsme za přesčasy nebyli placeni.

Líbí se mi, že v Británii jsou většinou vzdělávací programy rozděleny na dvě části: základní kmen a speciální vzdělání. V tomto případě lékaři skutečně musí absolvovat ten kmen, na rozdíl od České republiky a Německa, kde se primáři a lékaři dohodnou a lékaři zřídka chodí na jiná oddělení.

13.) Odbory a Lékařská komora

Odborový svaz BMA (British Medical Association) je velmi problematický. V posledních 15 letech vyjednali růst mezd nižší než inflace. Výsledkem je, že lékaři jsou chudší než kdy předtím. Nedávno, od 13. března, mladí lékaři uspořádali stávku trvající 72 hodin, aby protestovali proti nízkým mzdám. Nicméně je to až 10 let po tom, co měli stávku uspořádat. V Anglii měli letos hned po Velikonočním pondělí další stávku, tentokrát čtyřdenní.
Myslím si, že kvůli historii BMA a neshodám s názory mladých lékařů má tento odborový svaz málo šancí.

GMC (Lékařská komora) není přátelským místem pro mladé lékaře. I přes špatné pracovní podmínky neváhá GMC obvinit lékaře z chyb. Dobře známým příkladem je případ Dr. Bawa-Garba.

14.) Tlak na lůžka a systém
Skoro každý týden jsme dostali email od ředitele nemocnice o tom, jak je systém pod tlakem kvůli nedostatku lůžek. Občas jsme také dostali email od lékařské komory ohledně krizové situace. Museli jsme jen koukat z okna, abychom viděli desítky sanitních vozů čekajících venku s pacienty. Často vrchní sestra a správce lůžek chodí po odděleních a ptají se, proč nemůžeme propustit toho či onoho pacienta. Často jsme museli dávat přednost pacientovi, který byl téměř připraven na propuštění před pacientem, který stále potřeboval lékařskou péči.

Po telefonu jsme se často museli hádat s radiologem ohledně skenů, které byly potřebné pro pacienty. A i když jsme měli schválení, trvalo několik dní, než se sken provedl. Jinak je těžké dostat radu od jiných oborů – voláme registrátorovi, ale často nezvedne telefon.

Někdy jsme kritizováni konzultantem, protože jsme volali „jen párkrát“, i když je to hra s nulovým součtem.

Okna, dveře, zásuvky, ultrazvuky a lékařské vybavení/zásoby jsou často rozbité nebo nedostatkové. Musíme čekat dlouho na opravy nebo další dodávky.

Je také málo sester, takže mnoho potřebných věcí neprovedou.

Taková je atmosféra v NHS.

15 Můj názor
Můj názor je, že NHS nemá rádo lékaře jako jsem já. Předtím jsem měl kariéru a měl jsem tu čest pracovat pro opravdu úžasné firmy. Když pracujete pro takové firmy, ti, kteří organizaci vedou, mluví často o hodnotě lidí.

Bohužel, NHS nezná hodnotu lidí a nechce ji ani poznat, vlastně ani nemusí. Většina lékařů se bojí postavit se za sebe a když někdo opustí tu katastrofu, další lékař přiletí ze zahraničí na jeho místo.

Doporučil bych práci v NHS pouze jako odrazový můstek k lepším věcem.