Vyzýváme Vládu ČR, aby se zabývala komplexní reformou vzdělávání mladých lékařů. Bez kvalitního a hlavně funkčního systému specializační přípravy nelze vyřešit dlouhodobou personální krizi projevující se především v lůžkových zařízeních a dosáhnout tak kvalitní a dostupné zdravotní péče v ČR.

Kvalitní a funkční systém vzdělávání lékařů by podle našeho přesvědčení měl být postaven na následujících principech:

1) Vzdělávání lékařů se musí v nemocnicích stát jasnou prioritou a nesmí být podřízeno pouze provozním požadavkům.

2) Financování specializační přípravy musí být zajištěno ze státního rozpočtu a nemůže ležet pouze na bedrech nemocnic či samotných lékařů v přípravě.

3) Povinné stáže musí být podstatně efektivnější. Musí vést k získání co nejvíce praktických zkušeností v co nejkratším čase.

4) Akreditovaná zařízení by měla dát lékařům už při nástupu jasný harmonogram specializační přípravy a k plnění povinností musí docházet průběžně, nikoliv až těsně před atestační zkouškou. Lékaři by měli mít chráněný prostor na samostudium před každou zkouškou.

5) Povinně vyžadované výkony musí být vybírány velmi obezřetně a v realizovatelných počtech.

6) Důraz musí být kladen především na praktický nácvik dovedností a zkušenost s konkrétními výkony, v kterých lékaře zaučují svědomití a jasně určení školitelé.

7) Bezpečná péče pro pacienty musí být vždy prioritou – neatestovaní lékaři musí pracovat vždy pod dohledem či dozorem atestovaných lékařů a musí mít možnost okamžitých konzultací.

8) Kompetence lékařů v přípravě musí být jasně definovány s ohledem na jejich postup v procesu vzdělávání.

9) Kvalita povinných stáží i kurzů by měla být pravidelně sledována.

10) Kontrola kvality vzdělávání a využití finančních prostředků musí být velmi důsledná, musí být zavedeny měřitelné indikátory kvality. Bez kontroly nelze lepších výsledků v přípravě dosáhnout.

Jednotlivé body jsou rozpracovány podrobně v přiloženém dokumentu, který byl zpracován předsednictvem spolku Mladí lékaři na základě četných diskuzí mezi samotnými lékaři.

Předsednictvo spolku Mladí lékaři

V Praze dne 17. května 2016

1) Vzdělávání jako priorita

Vzdělávání mladých lékařů musí mít v nemocnicích stejnou prioritu, jaká je přikládána zajištění běžného provozu.

Vzdělávání lékařů nesmí být podřízeno provozním požadavkům, kterými je nyní omlouváno neplnění povinností daných platnou legislativou.

Vzdělávání by mělo být definováno jasnými standardy kvality, které budou garantovat schopnost atestovaného lékaře vykonávat samostatné povolání v celé šíři daného oboru.

Standardy musí plnit všechna zařízení akreditovaná pro specializační vzdělávání a jejich dodržování musí být kontrolováno. Zařízení neplnící standardy musí být adekvátně postižena a případně i vyřazena ze sítě vzdělávajících zařízení ztrátou akreditace.

2) Financování specializační přípravy ze státního rozpočtu

Všechny prokazatelné náklady spojené se specializačním vzděláváním lékařů musí poskytovatelům zdravotní péče hradit stát formou dotace ze státního rozpočtu a přiblížit se tak k modelu státem financovaného vzdělávání lékařů, který je standardem v ostatních zemích s vyspělým zdravotnictvím. Příjmy nemocnic z těchto dotací musí nahradit současný systém, kdy náklady na vzdělávání hradí nemocnice převážně z příjmů ze zdravotního pojištění.

Dotační program by měl pokrývat akreditovaným zařízením náklady spojené s výchovou mladých lékařů. Jde o veškeré náklady (včetně mzdových prostředků) spojené s povinnými stážemi, s teoretickými kurzy, a taktéž náklady na odborné koordinátory a administrátory specializačního vzdělávání v daném zařízení.

Dotace musí dosahovat takové výše, aby byla pro zařízení motivující.

Školitelé musí být ohodnoceni za čas plnohodnotně věnovaný lékařům v atestační přípravě.

Vzdělávání mladších kolegů by mělo být pro zkušené lékaře ve středním věku atraktivní činností, která bude patřičně honorována.

Ohodnocení nesmí míjet lékaře-školitele v lůžkových zařízeních, kteří se podílejí na vzdělávání mladších lékařů v rámci svých každodenních povinností. Odměna za vzdělávání mladších lékařů by měla být silnou motivační složkou platu, která pak může být jednou z cest, jak zabránit masivním odchodům zkušených a kvalifikovaných lékařů do ambulantní sféry či do zahraničí.

Dotace musí být dostupná pro všechna zařízení, která jsou akreditovaná i třeba pouze pro část vzdělávacího programu nebo zcela bez akreditace, pokud zajistí patřičnému školenci vzdělání v jiných akreditovaných zařízeních v patřičném rozsahu. V případě neakreditovaných zařízení by mohlo být čerpání omezeno na ty obory, kde je malá vzdělávací kapacita akreditovaných zařízení.

Cílem je zapojit tato pracoviště do procesu vzdělávání lékařů již od počátku tak, aby nebyla pouze závislá na příchodu již atestovaných lékařů z akreditovaných pracovišť, která pak mohou být odchody lékařů významně poškozena a znevýhodněna.

Součástí podmínek pro příjem dotace ze státního rozpočtu musí být závazek zařízení, že nebude v pracovně-právním vztahu s lékaři uzavírat tzv. kvalifikační dohody na specializační vzdělávání. Uzavírání kvalifikačních dohod je totiž z hlediska flexibility pracovního trhu velmi nežádoucí.

V případě poplatků za povinné kurzy či stáže by měly být stanoveny maximální možné poplatky za den/měsíc stáže či kurzu.

Tato oblast by měla být regulována, protože jde o povinné součásti vzdělávání s často monopolním postavením pořádající instituce a nelze tedy hovořit o volné soutěži srovnatelné s jinými sektory ekonomiky.

3) Vyšší efektivita povinných stáží

Výběr povinných stáží by měl být ve všech oborech velmi racionální a jejich délka přiměřená. Právě množství a délka stáží totiž limituje průchodnost lékařů celým systémem.

Vzdělávací programy připravované akreditačními komisemi musí procházet strukturovanou oponenturou ještě před jejich schválením vzdělávací radou a to ze strany Ministerstva zdravotnictví, akreditačních komisí ostatních oborů, zástupců menších zařízení i ze strany samotných mladých lékařů před nebo krátce po atestaci.

Povinné stáže specializačního vzdělávání musí být především efektivní – musí směřovat k získání co nejvíce praktických zkušeností v co nejkratším čase, což je předpokladem pro jejich systematické zkracování.

Školenec nesmí zůstat v roli pasivního pozorovatele, ale musí mu být aktivně věnována pozornost ze strany školitele.

Musí být jasně definovány cíle stáže – jakou znalost, zručnost či dovednost si má stážista odnést. Tomu pak musí být přizpůsoben její program.

V případě dlouhodobých stáží musí být lékař aktivně zapojen do poskytování zdravotní péče pacientům – musí pacienty aktivně vyšetřovat, ordinovat a konzultovat léčebný postup se školitelem nebo jím pověřenou osobou.

Stážisté nesmí být na druhou stranu využíváni k administrativním a jiným rutinním činnostem. V chirurgických oborech musí stážista na pracovišti vyššího typu primárně asistovat u výkonů, které se na domovském pracovišti neprovádí.

Délky stáží by neměly být definovány kalendářním obdobím (týden, měsíc apod.), ale hodinovou dotací, případně počtem pracovních dní nebo počtem vykonaných úkonů/operací atd.

Stáže by měly být umožněny i v jednotlivých dnech pracovního týdne, případně i půldnech, protože specializované ambulance nebo složité výkony v chirurgických oborech se často koncentrují pouze na určité dny v týdnu.

Pro povinné stáže musí být definovány jasné standardy kvality.

Například:

Přesný rozpis školitelů na jednotlivé dny či týdny stáže, kteří jsou za tuto činnost odměňováni.
Stejně přesný rozpis provozů, kam bude školenec v daných dnech umístěn – přítomnost se potvrzuje podpisem školitele.
1x týdně či 1xměsíčně hodinový rozhovor se školitelem, z kterého je veden zápis.
1x týdně dvouhodinový praktický seminář, přednáška nebo workshop na určené téma pořádaný školícím pracovištěm poskytujícím externí stáž.

Na konci každé stáže by mělo proběhnout ověření znalostí školence jedním z uvedených způsobů:
vypracování krátké práce na vybrané téma
zpracováním kazuistiky pacienta a její prezentace na školícím pracovišti
prezentace na vybrané téma
jiné publikační výstupy

4) Průběžné plnění povinností a povinný harmonogram přípravy

Součástí pracovní smlouvy lékaře s akreditovaným zařízením musí být závazný časový harmonogram plnění povinností specializační přípravy, který je podepsaný zástupcem akreditovaného zařízení a lékařem zařazeným do atestační přípravy. Měnit se může pouze s písemným souhlasem obou stran.

Harmonogram musí být postaven tak, aby bylo zajištěno průběžné plnění povinností a nedocházelo tak k situacím, kdy jsou lékaři na povinné stáže vysíláni až těsně před atestační zkouškou, kdy již není dostatek času a stáže jsou pak často z toho důvodu neoficiálně zkracovány.

Každé akreditované zařízení musí mít jasně stanovený provozní plán, jak skloubit vzdělávání mladých lékařů s běžným provozem. Pouze akreditovaná zařízení s takovým plánem budou moci čerpat dotaci na mladého lékaře.

Každé akreditované zařízení musí vést podrobný rozpis plnění povinností specializační přípravy u svých lékařů s časovým rozpisem stáží, jehož plnění je kontrolováno institucí udělující akreditaci.

Před každou zkouškou by měl mít školenec garantované studijní volno. Mzdové výdaje s tím spojené by byly hrazeny z dotačního programu.

Za nepodkročitelné minimum lze označit jeden týden volna před zkouškou k zakončení základního kmene a dva týdny před samotnou atestační zkouškou.

5) Výběr povinných výkonů

Stejně jako stáže, tak i vyžadované výkony musí být vybírány velmi obezřetně a v realistických počtech tak, aby jejich provedení bylo realizovatelné i na menších pracovištích a lékaři nebyli nuceni před atestací podvádět.

Typy vyžadovaných výkonů musí respektovat trendy v oboru – musí reflektovat například nástup laparoskopických přístupů v chirurgii nebo omezení daná legislativou (v případě provádění pitev).

Logbooky musí být součástí vzdělávacích programů a procházet stejnou oponenturou jako celý vzdělávací program, což není nyní zdaleka pravidlem.

6) Důraz na praktický výcvik a roli školitele

Vzdělávat mladé lékaře budou moci pouze personálně dostatečně zabezpečená pracoviště, která dokážou garantovat adekvátní kvalitu a naplňování vzdělávacího programu v rovině teoretické i praktické.

Maximální počet školenců musí vždy odpovídat personálním a technickým možnostem daného pracoviště.

Vzdělávací kapacita pak musí být součástí veřejně dostupných seznamů akreditovaných zařízení.

Důraz musí být kladen především na praktický nácvik dovedností a zkušenost s konkrétními výkony, nikoliv na teoretickou rovinu vzdělávání (přednášky, kurzy, školení), která je ve většině oborů akcentována dnes.

Školitelé lékařů pro celé specializační vzdělávání musí být pouze ti kvalifikovaní lékaři, kteří jsou schopni svědomitě vést a učit mladé lékaře. Měli by mít o vzdělávání zájem a přihlásit se k této úloze dobrovolně.

Finanční ohodnocení školitelů by mělo být v tomto ohledu dostatečně motivační.

Školitelé musí se školencem plánovat a kontrolovat plnění všech potřebných vzdělávacích aktivit a přijímat zpětnou vazbu.

Je potřeba změnit stav, kdy školitelé nemají přehled o struktuře a jednotlivých požadavcích vzdělávacího programu, ve kterém sami školí.

Systémová změna specializačního vzdělávání proto musí zahrnovat i odpovídající informační kampaň cílenou na vedoucí lékaře a všechny potenciální školitele. Školitel musí jasně garantovat, že školenec před atestací naplnil všechny požadavky vzdělávacího programu. Za případné neplnění povinností školencem musí být vyvozena cílená zodpovědnost.

Musí se stát normou, že školitel je přítomen u atestační zkoušky svého svěřence, což dává školiteli významnou zpětnou vazbu.

7) Bezpečná péče pro pacienty

Bezpečnost a zdraví pacientů musí být vždy prioritou při poskytování zdravotní péče lékaři ve specializačním výcviku.

Akreditovaná zařízení musí mít zpracovány řádné provozní směrnice, které stanovují pravidla dozoru a dohledu nad lékaři bez atestace v konkrétním provozu.

Lékaři ve specializační přípravě musí být integrální součástí lůžkového i ambulantního provozu.

Bezpečnost pacientů nesmí vést k eliminaci neatestovaných lékařů z některých provozů, například z ambulantního provozu, kde však musí projít nejdříve řádným zácvikem a následně musí pracovat pod fungujícím dohledem či dozorem.

Neatestovaní lékaři musí mít možnost okamžité konzultace se zkušeným lékařem včetně jeho fyzické dostupnosti do určené doby.

Zvláště při výkonu ústavní pohotovostní služby nelze připustit současnou praxi, kdy ji zajišťují lékaři bez atestace i na jednotkách intenzivní péče či neselektovaného příjmu nemocných bez fyzické dostupnosti atestovaného lékaře přítomného v patřičném zařízení.

8) Přidělování kompetencí a právní jistota

Právní rámec poskytování zdravotní péče ve vztahu ke vzdělávání lékařů musí být jasně definovaný.

Vzrůstající trend počtu právních sporů v medicíně se nesmí stát překážkou pro praktickou přípravu mladých lékařů. Proto musí být jasně definovány kompetence mladých lékařů, nejlépe písemně, a to individuálně s ohledem na jejich postup v procesu vzdělávání. Stejně tak i povinnosti školitele a celého vzdělávacího zařízení tak, aby se všichni zúčastnění pohybovali v bezpečném právním prostředí.

Školení v právní problematice ve zdravotnictví se musí stát součástí povinných teoretických kurzů pro lékaře i jejich školitele. Současný stav právního povědomí lékařů není dostatečný, fenoménu se systémově nevěnuje patřičná pozornost.

9) Kvalita povinných kurzů a školení

Kvalita povinných kurzů musí být neustále sledována.

Nutnou součástí pořádání kurzů musí být plošná evaluace a Ministerstvo zdravotnictví musí zavést systematickou kontrolu kvality těchto kurzů. Instituce pořádající opakovaně špatně hodnocený kurz musí být případně suspendována ztrátou akreditace.

Vzdělávací programy by měly umožňovat školencům výběr z většího množství povinně volitelných kurzů, případně zavést kreditový systém studia, kdy je nutné nasbírat určité množství kreditů.

Povinné kurzy mohou být pořádány různými institucemi, nejlépe ve vzájemné kompetici. Monopolní postavení jedné instituce by mělo být systematicky potlačováno.

Zároveň by však měl být zřízen centrální informační portál informující o všech povinných kurzech pořádaných v ČR v rámci specializačního vzdělávání všemi institucemi (IPVZ, lékařské fakulty a další).

10) Kontrola kvality vzdělávání a využití finančních prostředků

Každé zařízení akreditované pro atestační vzdělávání musí v pravidelných intervalech procházet procesem reakreditace, součástí kterého musí být i nezávislé hodnocení kvality vzdělávání v uplynulém období.

Kromě toho musí být pravidelně prováděny kontroly, kterými se rozumí:

a) Kontrola obezřetně vybraných indikátorů kvality specializační přípravy.

b) Kontrola evaluačních výstupů ze strany školenců podstupujících vzdělávání.

Základním prvkem kontroly kvality musí být komplexní evaluační systém hodnotící všechny strany účastnící se vzdělávacího procesu. Školenci by měli mít povinnost hodnotit školitele i celá akreditovaná zařízení a školitelé by měli naopak hodnotit školence.
Evaluační systém by se měl vztahovat nejen na vzdělávání jako celek, ale i na všechny jeho jednotlivé součásti: stáže, teoretické kurzy, praktický výcvik na domovském pracovišti atd.
Informace o výsledcích evaluace pracovišť v celé ČR budou dostupné odborné veřejnosti, aby mohly ukazovat reálný obraz o kvalitě vzdělávání všem mladým lékařům, vzdělávacím zařízením i školitelům.

c) Kontrola vypořádání stížností ze strany školenců na průběh přípravy.

d) Kontrola dodržování personálního zajištění vzdělávání.

Kontrolní instituce bude kontrolovat pracovní výkazy školitelů, kde musí být uvedena jména školených lékařů.

e) Účinná kontrola plnění povinností daných vzdělávacím plánem.

Kontrola plnění povinností nesmí být pouze formální kontrolou dokladů vzdělávání, ale musí být skutečně hloubková a účinná.
V chirurgických oborech musí být všechny požadované výkony doloženy operačním protokolem, kde je uvedeno jméno stážisty a jeho konkrétní pozice při provádění výkonu (hlavní operatér, 1. a 2. asistence, přihlížení).
V interních oborech musí být aktivita školence dohledatelná v zápisech ve zdravotní dokumentaci (denní záznam o stavu pacienta, vyhotovení příjmové a propouštěcí zprávy apod.).

f) Kontrola dodržování harmonogramu atestační přípravy u jednotlivých školenců.

Akreditované zařízení musí všem lékařům v přípravě garantovat plnění harmonogramu přípravy a nepodmiňovat jeho plnění například podpisem kvalifikační dohody v pracovně-právním vztahu. Součástí harmonogramu musí být i studijní volno před povinnými zkouškami.

Desatero námětů k řešení personální krize a klesající kvality vzdělávání lékařů